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９、参加人数
10、参加者の主な障害・程度
11、年齢構成
12、ご希望の講座内容 ※複数選択可
絵画・陶芸・書道・染織・オブジェ・版画
13、ご希望の曜日
14、ご希望の時間帯
15、事業所での表現活動や創作活動の状況や課題等、出前講座への希望等をお聞かせください。
16、その他、留意事項（任意）