運営法人名・事業所名※ ふりがな※ 郵便番号 事業所住所※ 担当者氏名※ 電話番号(または携帯番号)※ FAX メールアドレス※ 出前講座を希望される詳細内容を記入してください。 参加人数※ 参加者の主な障害・程度※ 年齢構成※ 講座内容※ 希望する項目を選択してください。(複数選択可能) 絵画陶芸書道染織オブジェ版画 ご希望の曜日※ ご希望の時間帯※ 事業所での表現活動や創作活動の状況や課題等、出前講座への希望等をお聞かせください。 その他、留意事項 個人情報の取扱いについての同意※ 承諾します 下記に表示された英数字をご入力下さい※ ※は必須項目です。 |ご注意| ※ 制作材料は施設で負担して下さい。無い場合はこちらで用意します。 ※ 連絡が確実に取れるように正確にご記入ください。 ※ 個人情報は、今事業のみに利用致します。 プライバシーポリシー